重疾险拒赔，法院：要赔

    陈先生因患心血管急症主动脉夹层，于2022年11月住院手术。出院的他想到自己买过重疾险，便向保险公司申请理赔，结果被拒，理由有二：1.陈先生患的“主动脉夹层”并非合同写明的“主动脉夹层动脉瘤”；2.陈先生的手术方式并非合同约定的“开胸”或“开腹”手术。

    陈先生不认可，将该保险公司诉至法院。湖北省武汉市武昌区人民法院一审判决保险公司支付保险金30万元。保险公司不服，上诉至武汉市中级人民法院。经中院调解，该保险公司向陈先生支付保险金30万元。

    保险公司拒赔理由为何不成立  武昌区法院水果湖法庭法官刘一娴解释，据保险法相关规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或受益人对合同条款有争议的，应按通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于投保人、被保险人或受益人的解释。本案中，陈先生已通过多部医学典籍举证证明，“主动脉夹层动脉瘤”与“主动脉夹层”系一种病，即使存在歧义，依据法律规定也应作出对陈先生有利的解释。

    在保险合同中，限定“开胸”或“开腹”手术方式属保险公司的免责条款，合同未依法将该免责条款以醒目方式标明。随着医疗技术的进步，对患者创伤更小、死亡率更低、并发症发生率更低的治疗方式会取代原先的治疗方式。保险公司限定治疗方式，不符合医学发展规律，也违背合同目的。即使条款中列明治疗方式，若该治疗方式与合同目的相悖，保险公司也不能因此免除赔付责任。

    被保险人有权选择更有利的治疗方式  水果湖法庭庭长殷晓艳介绍，现实中，一些保险公司对条款进行限缩解释拒赔的情况，或限定治疗方式，或限定疾病必须伴有某些并发症，或限定疾病的程度和治疗过程等。对这些限缩解释，需要对投保人进行明确的提示说明，同时，还应符合健康保险管理办法第二十二条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”否则，即使保险合同中有这些条款，法院也不支持保险公司借此拒赔。（摘编自《人民日报》）